Главная | Операционные блоки (clean room) Чистые операционные | Панельная система застройки из нержавеющей стали

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

Чистых помещений в медицине

 

Общеизвестно, что внутрибольничные инфекции и послеоперационные осложнения - бич отечественного здравоохранения. Длительное нахождение больных  в обычных хирургических и терапевтических стационарах стало опасным для людей.

Через короткое время нахождения в больнице они становятся бациллоносителями так называемых госпитальных штаммов и переносчиками возбудителей различных инфекций. Это относится и к персоналу медицинских учреждений. Особую опасность представляет специфические "больничные штаммы", устойчивые к антибиотикам и не встречающимся в быту.

Традиционные методы профилактики и лечения инфекции: антибиотики, иммунные и гормональные препараты, различные сыворотки, влажная уборка помещений с антисептическими растворами, ультрафиолетовое облучение и пр. не дают должного эффекта. Некоторые из них, например, чрезмерное озонирование с помощью "ламп Чижевского" опасно для человека.

Проблема инфицирования людей лечебных учреждениях возникла с появлением крупных больниц, в которых на протяжении десятилетий чередующимся потоком проходит множество людей, в том и числе и носителей различных инфекций.

Скачать каталог (.pdf)

Здесь Вы можете зайти в нашу виртуальную операционную...

Монтаж чистых операционных в ГУ "ИНВХ имени В.К. Гусака" НАМН Украины:

Прямая ссылка на YouTube

 

С этой проблемой сталкиваются во всех странах. Есть ли ее решение?

Да, есть. Оно связано с техникой так называемых чистых помещений и методами стерилизующей фильтрации воздуха. В чистых помещениях, в зависимости от их назначения, концентрация частиц с размерами от 0,1 до 5 мкм и более в 1 куб. м воздуха не превышает установленных пределов. При необходимости устанавливаются предельно допустимые нормы на количество микроорганизмов. Такая чистота воздуха обеспечивается рядом специальных мер, в том числе и многоступенчатой фильтрацией воздуха с применением на последнем этапе высокоэффективных фильтров, удерживающих частицы с размерами, меньшими минимального размера микроорганизмов (0,3 мкм), т. е. обеспечивающими стерилизующую фильтрацию воздуха.

Чистые помещения и современные методы фильтрации воздуха появились в 50-х годах ХХ века в связи потребностями электронной, космической и атомной промышленности. На западе они практически сразу же стали достоянием здравоохранения. С ними в значительной мере связано появление современных правил производства лекарственных средств (Правил GMP) и революционный шаг вперед в деле борьбы с внутрибольничными инфекциями. У нас заметное внедрение чистых помещений в здравоохранении началось в 90-е годы.

Чистое помещение по сравнению с традиционными методами борьбы с инфекциями имеет принципиальное отличие. Оно направлено не на борьбу и уничтожение уже имеющихся микроорганизмов в помещении. Оно не допускает их туда, а микроорганизмы, исходящие от больных или медицинского персонала, немедленно удаляются из помещения потоком воздуха.

Высокая эффективность этого принципа была экспериментально показана еще в 1960 г. в Англии проф. Дж. Чарнлеем на операциях с искусственными тазобедренными суставами. Отправной точкой исследований явился высокий процент послеоперационного сепсиса - 9%. Из-за этого приходилось идти на удаление уже имплантированного искусственного сустава. Проф. Чарнлей предположил, что, возможно, инфекция вызывается находящимися в воздухе бактериями. Для борьбы с ними была оборудована стерильная операционная зона площадью (2 - 2) м с вертикальным однонаправленным (ламинарным) потоком воздуха, имеющим скорость 0,3 м/с. Это привело к снижению послеоперационного сепсиса на порядок.

Было экспериментально доказано, что в плане инфекционного заражения больного при операции не так страшна сама операционная рана, как загрязнения, попадающие в нее из воздуха. В дальнейшем была развита техника чистых операционных и создана одежда для медицинского персонала, защищающая больного и окружающее пространство от выделяемых им загрязнений.

Таким образом, надежным средством борьбы с загрязнениями являются чистые помещения, включая эффективную фильтрацию воздуха, поддержание избыточного давления и управление движением потока воздуха в рабочей зоне.

Цель "чистых" операционных - снизить риск загрязнений в зоне операционного и инструментального столов. Техника чистых помещений позволяет обеспечить уровень микробной загрязненности менее микроорганизмов в 1 куб. м воздуха в зоне операционного стола.. Многолетние исследования в Скандинавии и Англии показали, что снижение микробной загрязнённости воздуха в зоне операционного стола резко уменьшает риск инфекции.

За каждым процентом снижения инфицированных больных - судьбы людей. Но кроме этого внутрибольничная инфекция наносит значительный вред экономике. Согласно проведенным в Нидерландах исследованиям, прямые затраты на лечение инфекций ран составляли десятки миллионов долларов в год. По данным одной из швейцарских клиник ущерб от неудачной операции по замене тазобедренного сустава на искусственный (включая стоимость повторной операции и самого сустава) составляет 70 тыс. швейцарских франков. Стоимость самой "чистой" операционной всего в 3-4 раза больше. Основным источником загрязнений являются люди. Обнаженный человек вблизи своего тела имеет уровень загрязнений на 30 - 400% выше, чем наружный воздух. Специальная одежда снижает эту цифру, но не до нуля. Выделения возрастают при повышении температуры воздуха, интенсивности движения и напряжения в работе. Спокойно стоящий человек выделяет более 100 тыс. частиц размером 0,5 мкм и более в мин. А проведение операции - трудная работа, при которой выделения человека значительно превышают эту цифру. Отсюда очевидно, что бригада хирургов является одним из основных загрязнителей воздуха в операционной. В зоне операционного стола опасный размер частиц (в том числе бактерий и грибов) находится в пределах от 1 до 30 мкм со средним значением 10 мкм. Защитой от них является правильная организация потока воздуха, подготовленного надлежащим образом.

Другим примером высокоэффективного применения чистых помещений являются палаты интенсивной терапии для ухода за больными после операции трансплантации костного мозга. В них больные находятся 1,5 - 2 месяца после операции. Чистая среда высокого класса чистоты в палате надежно защищает больного от инфекций. Такие палаты применяются и в других случаях лечения больных с ослабленным иммунитетом.

Применение современных методов вентиляции и кондиционирования воздуха снимает проблему стафилококковой инфекции в родильных отделениях и других помещениях больниц.

Нельзя забывать, что в помещения больниц необходимо подавать наружный воздух, прошедший необходимую фильтрацию. Это особенно важно, если предусмотрены вытяжки из помещений для удаления вредных веществ, например при использовании цитостатиков.

К настоящему времени технология чистоты в больницах стала неотъемлемой частью цивилизованного здравоохранения. В одной Швейцарии действует примерно около 200 чистых операционных. В Германии и Голландии вместе взятых их более интенсивной терапии 800. В Германии и других странах выпускаются модульные чистые операционные. Они могут использоваться при реконструкции больниц, в чрезвычайных ситуациях, при оказании гуманитарной помощи и применяться для оснащения вооруженных сил.

Чистые помещения, как и другие современные технические средства лечения больных и ухода за ними требуют средств. И немалых. График показывает рост затрат на лечение больных (материал д-ра Шихта, Швейцария). Поэтому внедрение новой техники в больницах сопровождается и всемерной борьбой за экономию капитальных и эксплуатационных затрат.

На что больше всего средств тратится при создании и использовании чистых помещений? - На подготовку воздуха, доведение его до требуемых показателей по температуре, влажности и чистоте. Часто забывают, что подавать в чистое помещение воздух с заданными параметрами микроклимата - строго необходимое условие. Чистое помещение и работающие в нем люди особенно чувствительные к показателям микроклимата в связи с повышенными скоростями движения воздуха, Например, в зоне операционного стола скорость потока воздуха составляет 0,2 0,3 м/с. Температура воздуха должна поддерживаться примерно 22°С с отклонениями (не более 2°С).

Автору известна операционная, в которой из-за ошибки разработчика температура воздуха над операционным столом колебалась от 18 до 28°С. В такой операционной работать нельзя. Этот пример, кстати, иллюстрирует крайнюю актуальность правильного выбора фирм, выполняющих проектирование, строительство, монтаж и аттестацию чистых помещений. Их ошибки исправлять крайне дорого, иногда невозможно, и порой требуется решать всю задачу сначала, на что средств уже нет.

Поддержание необходимого микроклимата и чистоты требует средств. Причем не только начальных вложений на создание помещений, систем вентиляции и пр., но и значительных эксплуатационных расходов.

В этом плане нужно особо обратить внимание на один из мифов, одно из распространенных заблуждений, связанных с вентиляцией и кондиционированием. Оно состоит в стремлении повсеместно использовать 100% наружного воздуха в системе вентиляции. Это вредная и дорогостоящая ошибка. Мировая практика говорит о прямо противоположном - стремлении везде, где только можно, применять рециркуляцию воздуха, т. е. возвращать из помещения на повторную очистку и использование значительную часть уже подготовленного по температуре и влажности воздуха.

Исключением являются производственные и лабораторные помещения для работы с патогенными микроорганизмами высокой степени риска, токсичными веществами и пр. Это не распространяется на большинство случаев применения чистых помещений, в том числе и на операционные, для которых рассчитывается необходимый объем наружного воздуха исходя из санитарных норм, требований удаления вредных веществ (компенсации работы вытяжных установок) и пр. Необходимая доля наружного воздуха определяется расчетом и может составлять 20-25% от общего объема воздуха, подаваемого в чистое помещение.

Таким образом, мировая практика использования рециркуляции воздуха позволяет в несколько раз снизить капитальные и эксплуатационные затраты. Работа только на наружном воздухе, если возможна рециркуляция - разорительное занятие. Чем, кстати, и занималась наша страна в прошлые годы. Распространенной практикой был не только неоправданный отказ от рециркуляции воздуха, но и завышение кратности воздухообмена в несколько раз. Из-за этого введенные мощности не столько обеспечивали чистоту и микроклимат в помещениях сколько грели окружающую среду зимой и охлаждали ее летом. Недаром кто-то заметил, что когда наша промышленность остановилась, климат зимой стал заметно прохладнее. Экономика, которая позволяет себе принимать такие решения, имеет только один шанс - вылететь в трубу.

Вовсе не обязательно организовывать рециркуляцию, возвращая воздух в кондиционер. Можно применять фильтро-вентиляционные модули, располагаемые над операционным столом. На вход модуля поступает воздух из помещения, а на выходе формируется однонаправленный поток. Это простое усовершенствование обычной схемы местной вентиляции и очистки воздуха с помощью автономных устройств.

Известны и применяются локальные устройства очистки воздуха с фильтрами, устанавливаемые в операционных. Воздух операционной циркулирует через это устройство, проходя очистку. Мы ни разу не сталкивались с требованием подать наружный воздух к такой установке, да и реализация его невозможна в рамках самого понятия местной очистки воздуха. Фильтро-вентиляционные модули с однонаправленным потоком являются аналогичными установками с несколькими отличиями: они обеспечивают высокоэффективную (стерилизующую) фильтрацию воздуха в больших объемах и формируют однонаправленный поток с достаточной скоростью для обеспечения высокой чистоты в зоне операционного и инструментального столов. Требования к ним должны быть такими же., что и к локальным установкам очистки воздуха. Это подтверждается опытом работы ведущих мировых фирм.

Существует еще один миф, что в у нас нет денег. Нет, неправда. Дело не в них.. Дело в том, что деньги тратятся безграмотно, не принося должного эффекта. Нам остро не хватает профессионалов. Рынок буквально кишит шарлатанами. Их жертвой часто являются руководители лечебных учреждений. В больницах, как правило, нет достаточно квалифицированного инженерного персонала. Отсутствует и должная экспертиза проектов и обязательная сертификация чистых помещений. В результате построенные объекты не только неэффективны, но и наносят вред.

Автор это испытал на собственном опыте, попав три года назад в Центральный институт травматологии и ортопедии - ЦИТО. Там был выполнен евроремонт, оборудована система вентиляции, затрачены средства и вроде бы все выглядело хорошо. За исключением деталей. А детали такие. В помещении перевязочной отделения острой травмы в потолке над кушеткой, на которой лежит больной, была устроена вытяжка. Грязный воздух из коридора принудительно подавался к вытяжке, обтекая медицинский персонал и больного. В этих условиях маски на лицах, одноразовые французские перчатки и пр. – ненужный камуфляж. Такая "реконструкция" нанесла вред, стало хуже, чем было при обычной естественной, "форточной", вентиляции. Операционная в том же лечебном учреждении была оборудована установкой с однонаправленным потоком весьма оригинальной конструкции - выполнена из четырех модулей, сложенных как домино в виде колодца, с большим квадратным отверстием посередине и модулями по краям. Такая установка надежно загрязняет больного. Утешением являлось то, что ее включали только после операции, для "проветривания".

Если же у заказчика есть свободные средства, то лучше не направлять их на реализацию неэффективных решений, а создать систему дистанционного контроля и управления за всеми системами с выводом информации на дисплеи руководителя и специалистов.

Где же выход? Что может служить основой для правильных решений, как заказчик (больница) может получить доказательство, что проект выполнен правильно, построенные операционные и другие помещения соответствуют своему назначению при минимальный затратах?

Выход прост. Во-первых, нужно опираться на передовые стандарты и нормы, апробированные мировой практикой и соответствующие современному уровню развития техники. Такие стандарты есть в Швейцарии и Германии.

Cледует пользоваться нормами, например, Германии. Руководствоваться только нашими СНиПами нельзя. Они устарели. При их создании не было, например, широкого производства высокоэффективных фильтров очистки воздуха (так называемых НЕРА фильтров). А появление этих фильтров в корне изменило подход к обеспечению чистоты и безопасности воздушной среды в помещениях..

Введение норм на чистоту воздуха в больницах, соответствующих мировому уровню, является логичным продолжением этой работы. Принятие международных норм - объективный и необходимый для нас процесс. Он полностью соответствует установке руководства страны на подготовку к вступлению во Всемирную торговую организацию (ВТО) и устранение технических барьеров. Он соответствует и интересам населения.

Принятие современных норм на чистоту воздуха в больницах и следование им - одно из звеньев в этой работе.